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医院感染预防与控制评价规范
医院感染预防与控制评价内容及要求（上）
医院感染预防与控制评价内容及要求（中）
附录A
(规范性附录)
医院感染预防与控制评价内容及要求
A.5医院感染的预防与控制
A.5.1通用要求
A.5.1.1有医院感染管理小组，职责明确，并落实。
A.5.1.2有根据本部门的特点，医院感染管理制度并落实A.5.1.3有落实标准预防的具体措施。
A.5.1.4医院医院感染的监测，并能将医院感染的预防与控制。
A.5.1.5医院感染监测、手卫生、清洁、消*、隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等的具体措施与流程。
A.5.1.6有医院感染相关知识的培训，医务人员知晓本部门、医院感染预防与控制知识与技能。
A.5.1.7医院感染管理小组有定期(至少每季度)对医院感染预防与控制工作进行自查、总结分析能体现持续质量改进。
A.5.2重症医学科
A.5.2.1重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合S/T的基本设备要求。
A.5.2.2有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T的要求。
A.5.2.3手卫生设施、用品及务人员的手卫生符合WS/T的要求。
A.5.2.4有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染等的制度及措施。
A.5.25开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。
A.5.2.6医院感染病原微生物名称及耐药情况。
A.5.3新生儿病房及重症新生儿监护病房
A医院感染预防与控制要求，做到洁污分区，功能流程合理，符合《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求。
A5.3.2有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消*制度及流程，并落实。
A5.3.3有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消*效果定期监测。
A.5.3.4有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T的要求。
A5.3.5手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合WS/T的要求。
A.5.3.6重症新生儿监护病房有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染等的制度及措施。
A.5.3.7重症新生儿监护病房开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。
A.5.3.8重症新生儿监护病房的医人医院感染病原微生物名称及耐药情况。
A.5.4感染性疾病科
A.5.4.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑医疗设医院感染预防与控制有关规范。
A.5.4.2感染性疾病科的设置要相对独立，做到布合理，分区清楚，医院感染预防与控制要求。
A.5.4.3有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
A.5.4.4有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并落实。
A.5.5手术部(室)
A.5.5.1手术部(室)理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
A.5.5.2医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。
A.5.5.3有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消*、灭菌及存放规定。
A.5.5.4在手术部(室)内消*的手术器械及物品，应达到WS、WS.2和WS.3的要求。
A.5.5.5手术部(室)工作区域，手术全部完毕后，应进行彻底清洁与消*。
A.5.5.6连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消*处理。
A.5.6血液透析中心(室)
A.5.6.1布局和流程应满足工作需要，医院感染预防与控制要求
A.5.6.2有满足工作需要的设备物品，如水处理、复用设备、职业防护物品等。
A.5.6.3有患者管理制度，对初次透析的患者进行乙型肝炎病*、丙型肝炎病*、梅*螺旋体、艾滋病病*感染的相关检查，每半年复查一次。
A.5.6.4乙型肝炎病*、丙型肝炎病*、梅*螺旋体及艾滋病病*感染的患者应在隔离透析治疗区(或间)进行专机血液透析。
A.5.6.5定期对反渗机和供水管路进行消*和冲洗，冲洗后检测消*剂残留量，有记录。
A.5.6.6有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。
A.5.6.7有完整的水质量监测记录，包括透析用水、透析液内*素和细菌污染物的监测。
A.5.6.8透析器复用的，有相应的管理制度和流程，符合国家相关规定。
A.5.6.9从事血液透析器复用的人员应是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。
A.5.7内镜中心(室)
A.5.7.1布局合理，有符合感染预防与控制要求的清洗、消*与储存空间。
A.5.7.2内镜及其配件的数量满患者诊疗工作需要，并配备合适的清洗、消*与灭菌设备。
A.5.7.3有内镜清洗、消*、灭菌与无菌操作等制度并落实，有消*灭菌效果的监测并记录。
A.5.7.4有针医院感染预防与控制知识培训，并记录，医务人员知晓相关内容。
A.5.7.5内镜清洗消*的相关管理要求应符合WS的要求。
A.5.7.6有医院感染预防与控制包括内镜清洗与消*工作的自查检查、总结分析及持续质量改进。
A.5.8临床检验科(实验室，含输血科)
A.5.8.1至少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反馈，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和耐药趋势等，为医院抗菌药物管理提供依据。
A.5.8.2有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度与流程，有培训与考核，防护设施齐备、合理、完好，医务人员知晓并能正确操作。
A.5.8.3有标本溢洒处理流程，有各种传染病职业暴露后的应急预案，有发生生物安全事项的登记上报。
A.5.8.4有适当的生物安全警示标识。
A.5.8.5有微生物菌种、*株的管理规定与流程。
A.5.8.6消*、样品收集、取用等有相应的过程记录。
A.5.8.7有医疗废物的处理制度与流程;有落实措施;有明确的责任人。
A.5.8.8能医院感染流行病学病原微生物的检测。
A.5.8.9手卫生设施合格;有针对不同情况的消*措施并实施，并定期监测各种消*用品的有效性。
A.5.8.10有定期检查分析、反馈和持续质量改进。
A.5.9医院消*供应中心
A.5.9.1应采取集中管理的方式，对所有需要消*或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消*供应中心回收，集中清洗、消*、灭菌和供应，相应工作符合WS.1的要求。
A.5.9.2消*供应中心相对独立，周围环境清洁，无污染源
A.5.9.3内部环境整洁通风、采光良好，分区(辅助区域、工作区域等)明确并有间隔。
A.5.9.4有基本消*灭菌设备、设施。
A.5.9.5污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。洁、污染物品分别有专用通道。
A.5.9.6有清洗、消*及灭菌技术操作规范，并符合WS.2的要求。
A.5.9.7有清洗、消*与灭菌质量控制、监测、医务人员防护等的制度与流程，符合WS.3的要求并落实。
A.5.9.8消*供应中心清洗、消*与灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。
A.5.9.9消*供应中心人员知晓相关制度、本岗位职责、操作技能与知识，并执行。
A.5.9.10消*供应中心物流管理宜实行程信息化管理。
A.5.10其他重点部门
应遵循国家相关法律、法规、标准和规范的要求。
A.6医务人员职业暴露和感染的预防与控制
A.6.1有医务人员职业暴露与感染的预防与控制的规章制度，并落实。
A.6.2医务人员在诊疗工作中采取标准预防的原则和相应的措施。
A.6.3有根据医务人员在工作时的感染风险程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。
A.6.4医务人员使用的防护用品符合国家有标准配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。
A.6.5医院感染的监测、报告制度与处理程序。
A.6.6医务人员知晓本部门、本岗位职业暴露和防护的知识与技能。
A.6.7有职业暴露的应急预案，处置流程明确。
A.6.8有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。
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