一例慢性尿路感染引发的抽筋病案 [复制链接]

二零一九年八月初一那天下午快下班时，一中年妇女急急跑来要我给她母亲开两剂治疗慢性尿路感染的中药。一听是替人拿药，通常是会拒绝的，因为没有见到病人的处方不光用药不准，更怕出问题。但此中年妇女说母亲年龄大了，出来一趟很不容易，想先开两付吃吃看看。下面是中年妇女的代述：反复发作性尿频尿不尽，这次发作抗炎输液一周效不佳，平时怕冷，胃脘怕凉，喜吃热食。我问腰腹怕凉吗，中年妇女直说怕凉怕冷。听完代述，此病消炎药无药，且平时怕冷，初步判断此病为阴证。腰腹怕凉，小便不利，为太阴甘姜苓术汤证，因为没有见到病人，又说是尿路感染，有没有寒湿化热的倾向，不好判断，稳妥起见，肾着汤合了赤小豆当归散加薏米，开药三剂。

过了四五天后的一天上午，中年妇女领着一老太太颤颤巍巍进了诊室，处理完别的病人，只见老太太过来一把抓住我的手，“谢谢呀大夫，原来这么年轻啊”。（相比起老太太心目中的白胡子老中医年轻）我心里一喜，看来上次效果很好啊，心里暗想慢性病效不更方，只见老人坐到椅子上说：“大夫，你慢慢听我说。”奥，原来还有下文啊。“大夫，我吃了上次第一付药就感觉身上很暖和很舒服了，但是还是浑身抽筋啊，尿频，尿不完，尿控制不住”。“浑身抽筋？”我暗想，不是尿路感染嘛，怎么还抽上筋了。身瘦面*的老太太继续说：医生啊，我这是一犯尿路感染，抽筋就从左脚踝一直到抽到左半脸的牙关，同时身子凉，腿凉不敢出门。”之后我补充了问诊脉诊舌诊。

我的病案记录如下：许某女86岁，身瘦面*，小便时全身抽筋，尿频尿不尽，尿失禁，尿量不多，尿不热，四逆怕冷，腰凉，汗出多，头昏沉，舌质淡胖，苔略白。脉沉。

辨证：里虚寒太阴病兼表虚。

方证：真武汤加桂枝。

茯苓20克白术20克附片9克白芍30克生姜12克桂枝12克。3剂。（颗粒剂）

二诊：服药后未再抽筋，尿频次数明显减少，尿能控制，每次尿量比之前多一些。怕冷明显减轻，出现胃胀，嗝气，既往有情绪不佳情感敏感的状况。上方合四逆散加陈皮20克。4剂。

三诊：抽筋未发作，尿频尿失禁症状消失。现纳少，胃胀，情绪不佳。给予四逆散合茯苓饮加减处方前后7剂。过了一多月，老人女儿带其父亲来看病时问及其母亲，说尿频抽筋未再发作，现只是偶尔胃胀。

为什么会想到真武汤呢，首先看到病人整体为阴证，怕冷，尿频，尿不尽，舌胖，苔白脉沉为里虚寒饮，汗出多，考虑表虚。此处的抽筋属于里虚寒饮不濡养筋脉而引起。为什么肾着汤无效呢，患者为里虚寒饮的阴证，而肾着汤为寒湿下注，通常无四逆怕冷的阴寒之象。真武汤证条文82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲噼地者，真武汤主之。条文中身瞤动，胡老认为就是肌肉或筋跳。此处的抽筋与条文中身瞤动，振振欲噼地，症状背后的病机是一样的，所以就选用了真武汤。此病案症证与真武汤相似，所以选方证相对就容易些，还有些没有特殊症状的病人，就需要辨六经之后，需要反复推敲比较，才能选出合适的方证。

关于抽筋拘挛，伤寒论29条：“伤寒脉浮自汗出，心烦，微恶寒，脚挛急，反用桂枝汤，欲攻其表......更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。同时伤寒论的20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。这里的的肢微急，难以屈伸就是阳气不固，津液亡失、津肌失和的极虚证候。所以说抽筋（这里的抽筋可以换作是任何症状）都有阴阳两性，六经八纲的不同，而同是阴证的抽筋，有里虚寒饮的真武汤证、有表虚阳气不固桂枝加附子汤证不同，里虚寒重的四逆汤证等等.....，所以胡老说方证是辨证的尖端。

后记：一年半之后再看此病案，真武汤方证还是非常典型的。重在说明辨证思路：阴阳是辨证基础，六八纲是辨证的路径，方证是辨证的尖端。